Бланки документов

ПОЛОЖЕНИЕ о порядке формирования, ведения и хранения личных дел получателей социальных услуг социально-оздоровительной реабилитации и адаптации в автономном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа – Югры "Сургутский социально-реабилитационный центр для ветеранов боевых действий" (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

I. При предоставлении социальных услуг в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг:

1. Заявление о предоставлении социальных услуг (форма утверждена Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 28.03.2014 №159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Анкета "Социальный статус получателя социальных услуг" (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Заявление об ответственности получателя социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

4. Согласие на обработку персональных данных гражданина (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

5. Согласие на фото и видеосъёмку и дальнейшее использование фотографических снимков и видеоматериалов (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

6. Информированное согласие на медицинское вмешательство (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

7. Справка о состоянии здоровья гражданина для оказания социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания (форма утверждена Приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 26.09.2023 №1422 "Об утверждении образцов справок и медицинских заключений о состоянии здоровья граждан, нуждающихся в предоставлении социальных услуг") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

8. Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме (форма утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.05.2023 №202н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации (об отсутствии) таких противопоказаний") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

9. Договор о предоставлении социальных услуг (форма утверждена Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.11.2014 №874н) "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

10. Акт сдачи-приемки оказанных услуг (форма утверждена приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25.12.2019 №1402-р "Об утверждении формы акта сдачи-приемки оказанных услуг и признании утратившим силу приказа Депсоцразвития Югры от 08.11.2019 №1138-р "Об утверждении формы акта выполненных работ (услуг)") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

При отказе от получения социальных услуг:

1. Заявление об отказе от социального обслуживания, социальной услуги (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Соглашение о расторжении договора о предоставлении социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Акт сдачи-приемки оказанных услуг (форма утверждена приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25.12.2019 №1402-р "Об утверждении формы акта сдачи-приемки оказанных услуг и признании утратившим силу приказа Депсоцразвития - Югры от 08.11.2019 №1138-р "Об утверждении формы акта выполненных работ (услуг)") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

II. При предоставлении социальных услуг в соответствии с социально-оздоровительной курсовкой:

1. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Анкета "Социальный статус получателя социальных услуг" (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Заявление об ответственности получателя социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

4. Согласие на обработку персональных получателя социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

5. Согласие на фото и видеосъёмку и дальнейшее использование фотографических снимков и видеоматериалов (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

6. Информированное согласие на медицинское вмешательство получателя социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

7. Справка учреждения здравоохранения для получения социально-оздоровительной курсовки (форма №070/У) (предоставляется медицинскими учреждениями по месту жительства)

8. Социально-оздоровительная курсовка (форма утверждена приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 20.04.2015 № 7-нп "О порядке предоставления услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре")

9. Договор о предоставлении услуг по оздоровлению (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

10. Акт сдачи-приемки оказанных услуг по оздоровлению (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

При отказе от получения социальных услуг:

1. Заявление от отказе от услуги по оздоровлению (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Соглашение о расторжении договора о предоставлении социальных услуг по оздоровлению (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Акт сдачи-приемки оказанных услуг по оздоровлению (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

III. При предоставлении дополнительных платных социальных услуг:

1. Направление на предоставление дополнительных социально-медицинских услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Заявление на предоставление дополнительных платных социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Договор на предоставление дополнительных платных социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

4. Акт об оказании услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

При отказе от получения дополнительных платных социальных услуг:

1. Заявление об отказе от получения дополнительных платных социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Соглашение о расторжении договора о предоставлении социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Акт об оказании услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

ПОЛОЖЕНИЕ о порядке формирования, ведения и хранения личных дел получателей социальных услуг социально-оздоровительной реабилитации и адаптации в автономном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа – Югры "Сургутский социально-реабилитационный центр для ветеранов боевых действий" (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

1. Заявление о предоставлении социальных услуг (форма утверждена Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 28.03.2014 №159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Согласие на обработку персональных получателя социальных услуг (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

3. Согласие на фото и видеосъёмку и дальнейшее использование фотографических снимков и видеоматериалов (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

4. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

5. Анкета гражданина целевой группы (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

6. Социальный паспорт гражданина (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

7. Договор о предоставлении социальных услуг (форма утверждена Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.11.2014 № 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

8. Акт сдачи-приемки оказанных услуг (форма утверждена приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 25.12.2019 № 1402-р "Об утверждении формы акта сдачи-приемки оказанных услуг и признании утратившим силу приказа Депсоцразвития Югры от 08.11.2019 № 1138-р "Об утверждении формы акта выполненных работ (услуг)") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

При отказе от получения социальных услуг:

1. Заявление об отказе от социального обслуживания, социальной услуги (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)

2. Акт сдачи-приемки оказанных услуг (форма утверждена приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 25.12.2019 № 1402-р "Об утверждении формы акта сдачи-приемки оказанных услуг и признании утратившим силу приказа Депсоцразвития Югры от 08.11.2019 № 1138-р "Об утверждении формы акта выполненных работ (услуг)") (скачать в формате PDF) (скачать в формате DOC)